Una alteración de proceso en una planta industrial produjo una liberación térmica que los propios análisis de seguridad de la instalación habían identificado explícitamente —y explícitamente decidido no mitigar.
Una liberación térmica relacionada con el proceso en una instalación industrial causó quemaduras catastróficas a un trabajador durante una tarea rutinaria. La secuencia de liberación era rastreable a un escenario de peligro conocido en la documentación de seguridad de procesos.
Los documentos de Análisis de Peligros de Proceso, registros de gestión de cambio y reportes de cuasi-accidentes previos establecieron que la vía específica de falla había sido reconocida pero inadecuadamente mitigada. Los registros de integridad mecánica e inspección mostraron mantenimiento diferido en la unidad afectada.
El trabajador sufrió quemaduras severas en un porcentaje sustancial del área corporal total, requiriendo múltiples procedimientos de injerto, cuidado UCI extendido y rehabilitación continua. Se documentó impedimento funcional permanente y desfiguración.
Un jurado emitió un veredicto de $14.0M contra el operador de la instalación y su proveedor contratado de mantenimiento.
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